以案说险之投保人投保时需要详细调阅自己的病史材料

【案例介绍】

2022年1月21日赵女士在某保险公司购买了重疾险产品，保额10万元，并购买了补偿性医疗保险。2023年4月10日，赵女士因胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作在医院住院治疗。2023年4月21日赵女士向保险公司提起理赔申请。

经保险人调查核实，赵女士投保时告知了自己在2020年4月14日因心律失常在医院住院治疗，明确自己已经康复。赵女士在投保时，提供了疾病诊断书和出院记录、复查心电图报告，从投保人提供的材料可以明确客户2020年4月14日是因为心律失常住院，无其他疾病，后续复查心电图报告提示正常。但保险人调取赵女士2020年4月14日住院的详细材料，发现其住院期间的检查报告中，明确其有胆囊多发结石，此次疾病属投保前既往病史，因此本次保险公司向赵女士作出拒赔处理。

【案例解析】

本案中，赵女士投保前已经患有胆囊多发结石。投保人投保时针对保险公司的询问，将自己知道的也做了如实告知。但由于其2020年4月14日出院以后，诊断书和出院记录医生只书写了心律失常的诊断，未书写胆囊多发结石这个疾病，导致投保人不清楚自己的身体情况。保险人按照既往病史，依据合同责任免除条款拒付赵女士本次申请，合同继续有效。

【风险提示】

住院病历是病人住院期间医院按照病案管理办法保存的医疗材料，里边详细记录了病人各项检查指标。一般病人出院以后，医院给的材料只有疾病诊断书和出院记录，上边可能没有完全记录病人的所有病症。投保人向保险人申请投保时，如果既往有住院情况，一定要调取自己的住院病历，递交保险公司，再申请投保，以保障自己的合法权利。

《保险法》第十六条对此有详细的规定，订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。

投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

本案中，保险人考虑投保人实际情况，未解除合同，仅依据合同免责条款拒付理赔申请，保单继续有效。

供稿：富德生命人寿遵义中支

一审：陈雨寒

二审：何兴元

 三审：钟泽轲