以案说险|保险人询问的既往病史

包括体检阳性报告

【案例介绍】

2021年1月1日，廖女士在某保险公司购买了重疾险产品，保额10万元，并购买了补偿性医疗保险。2022年10月，廖女士体检被告知甲状腺结节需要进一步检查核实，同年11月，廖女士在医院确认甲状腺癌。2022年12月13日，廖女士向保险公司提起理赔申请。

经保险人调查核实，廖女士在2019年12月20日和2020年11月15日在体检中心进行体检，体检结果显示有甲状腺左叶结节，2020年11月15日的检查结果比2019年12月20日的严重。廖女士在投保时，业务员询问其既往是否生病住院、门诊治疗，并逐一询问告知内容，廖女士回复既往身体健康，检查无异常，无住院、门诊治疗记录，每一个询问都做了否定回答。2022年12月20日，保险公司向廖女士作出拒赔处理。

【案例解析】

本案中，廖女士投保前已经患有甲状腺结节，并且甲状腺结节症状逐年加剧，保险人进行了逐一询问，而投保人认为保险人询问的既往病史只是在医院的门诊、住院检查内容，不包括体检，也未详细去看自己的体检报告，因此做了否定回答。

根据《保险法》第十六条第五款投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。

【风险提示】

体检的意义是让我们了解自己的身体状况，一份详细的体检报告会完整的记录个人身体状况。在投保的时候，保险人的询问告知中会问到既往做过哪些检查，有没有异常等类似问题，这类问题指的就是当事人既往的医疗检查，此处的医疗检查包括门诊、住院、体检检查。为了维护自身合法权益，消费者在购买保险产品的时候一定要仔细阅读询问告知、如实回答，这样保险人才能作出正确的核保，避免后续产生纠纷。

《保险法》第十六条对此有详细的规定：订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。

供稿：富德生命人寿遵义中支

一审：陈雨寒

二审：何兴元

三审：钟泽轲