以案说险|保险合同责任免除--先天性疾病

案件分享

2020年1月19日，董女士在富德生命人寿遵义中支为自己的女儿购买富德生命康健无忧重大疾病保险，富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）、富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款）。

2021年7月董女士女儿因下腹疼痛在医院住院治疗，出院后董女士作为被保人监护人向保险人申请医疗理赔。经审核董女士女儿在医院的就诊材料，诊断为：“阴道斜隔、先天性双子宫双宫颈、先天性右侧肾缺如”，以上疾病均属于先天性疾病，是保险合同条款约定的责任免除事项。

本次理赔因保险合同责任免除条款拒付并告知董女士理赔结论。

案例分析

董女士的女儿所患疾病为“阴道斜隔、先天性双子宫双宫颈、先天性右侧肾缺如”，根据《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10），上述疾病属于先天性疾病，在富德生命附加住院费用补偿医疗保险（D款）和富德生命附加康悦人生费用补偿医疗保险（A款）保险条款中的第八条明确约定“遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体变异”公司不承担给付保险金的责任。董女士的女儿此次理赔只是单纯责免拒付，并不影响其保单继续承保及其保障。

先天性疾病是指被保险人出生之前或生下来就存在的疾病（病症或体征），这些疾病可能是因为遗传因素，也可能是因为非遗传因素导致的（如怀孕期间母体内环境变化引起胎儿病变导致的先天性疾病就不存在遗传因素的影响） 。不是所有先天性疾病都带有“先天性”的字样，如房间隔缺失、粘多糖病、蚕豆病、唐氏综合征、多囊肾等，在《疾病和有关健康问题的国际统计分类》（ICD-10）中有明确分类。

保险责任免除又称为“除外责任”，是指保险人依法或依据合同约定，不承担保险金赔偿或给付责任的风险范围或种类。责任免除大多采用列举的方式，即在保险条款中明文列出保险人不负赔偿责任的范围，具体免除哪些责任每份保单中详细列明并字体加粗加黑显示。

风险提示

客户在投保前已知悉自己患有“先天性疾病”需要在投保时如实告知保险公司，业务员在向客户讲解保险条款时，对责任免除部分应重点讲解并主动了解客户是否有责任免除范围内的事项，告知客户责任免除的理赔业务规定，以免因客户不知道遗传性疾病，先天性畸形、变形或染色体变异等疾病属于责任免除范围，保险公司不承担保险责任，从而，引起理赔纠纷。

供稿：富德生命人寿遵义中支

审核：何兴元

校对：陈雨寒