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贵州省保险行业机动车辆保险理赔服务标准(2014 版)

作者: 来源: 日期:2014-12-12 16:25:10

                

     (红色部分为本次修改内容)

 

        第一章     总则

            第二章     基本服务规范

            第三章     报案受理

            第四章     查勘

            第五章     定损

            第六章     理赔信息录入

            第七章     车辆维修

            第八章     立案

            第九章     资料收集

            第十章     理算核赔及赔款支付

            第十一章   客户回访及投诉处理

            第十二章   附则

 

 

 

                             第一章 总则

 

    第一条为规范保险公司机动车辆保险业务经营行为,保护消费者合法权益,提高行业理赔服务水平,促进机动车辆保险市场健康规范发展,特制定《贵州省保险行业机动车辆保险理赔服务标准》(以下简称《标准》)。

    第二条本《标准》适用于贵州所辖地区开展交通事故责任强制保险、机动车辆保险业务的财产保险公司(以下简称“保险公司”)。

    第三条本《标准》为贵州省财产保险公司车险理赔服务基本要求,各公司可建立不低于本《标准》的服务标准或承诺,加强管理、加大投入,不断提升服务水平,为客户提供优质的服务。

 

                   第二章 基本服务规范

 

    第四条保险公司理赔服务人员工作时,应着公司统一服装,保持整洁,佩戴工作牌,不得拒绝客户查看工作牌的要求。工作牌应包括如下基本内容:公司名称、姓名、照片。

    第五条保险公司理赔服务人员应严格遵守工作纪律,积极主动、服务热情、及时准确地为客户提供保险理赔服务,理赔工作中应诚实守信、合法经营,禁止下列情况:

    一、理赔人员“吃、拿、卡、要”、故意刁难客户,或利用权力谋取个人私利;

    二、利用赔案强制被保险人提前续保;

    三、冒用被保险人名义缮制虚假赔案;

    四、无正当理由注销赔案。

    五、其他侵犯客户合法权益的失信或违法违规行为。

第六条各保险公司应合理配置人员、车辆、定损点等理赔资源。公司查勘用车、人员应当与车险保费规模挂钩配置,满足理赔工作需要,并综合考虑业务发展速度等因素超前配置,能够及时、高效地为客户提供服务。

查勘车辆应有公司明显标识且保持车内外干净整洁,并配备常规的查勘设备。

    第七条各保险公司的查勘定损人员应熟悉相关法律法规和汽车知识,具备相应的工作能力。

第八条每笔赔案应当有专人管理,负责跟踪记录赔案处理过程和结果,及时解答客户提出的有关事故处理、保险索赔事项,指导客户处理事故。

加强未决案件管理,建立完善未决管理制度,定期开展未决清理工作。

 

                    第三章 报案受理

 

第九条各保险公司应建立 365 天*24 小时接报案专线服务制度,报案电话应印制在保险单及保险卡上。各公司应建立报案电话管理制度,确保报案电话畅通。

理赔服务电话应保证人工接听畅通,在非突发性事故、重大灾害期间,自客户拨打理赔服务电话开始到人工接听时的等待时间不得超过 90 秒,否则视为未接通,报案电话的每日来电接通率不得低于85%。

    第十条接报案人员接到客户出险报案电话后,应及时完成报案登记,并在 3 分钟内发出查勘调度指令。

    客户挂断报案电话后,公司应在 5 分钟内将报案号码、查勘人员姓名、联系电话告知客户。

    第十一条报案记录至少应包括以下内容:保险单或批单号码、车牌号码、报案人姓名及联系电话、被保险人联系电话、出险时间、出险地点、出险原因、人员伤亡情况、财产损失情况、保险标的位置、交警部门处理及事故施救等情况。涉及人员伤亡的,提示立即通知当

地公安交通管理部门及拨打 120 急救电话。

    第十二条对符合“快处快赔”的案件由电话中心明确告知快处流程。快处赔案不由报案中心引导的公司,应指定理赔人员负责快处案件理赔流程引导。

 

                             第四章 查勘

 

    第十三条查勘人员在接到查勘调度后,应在 10 分钟内与客户联系,核对报案信息、核实查勘地点,并就不同的事故类型与客户沟通,告知对应的处理方式。

    第十四条对需要查勘现场的车辆事故,从理赔查勘人员首次联系报案人开始,应当按以下时效要求到达查勘现场:

    (一)查勘地点在区(县)中心城区内的,30 分钟内到达;

    (二)查勘地点在区(县)郊区的,60 分钟内到达;

    (三)查勘地点在乡镇的, 90 分钟内到达。

    (四)需要委托代为查勘现场的事故,保险公司应在 60 分钟内办妥委托事宜或与客户商定其它处理方式,并在完成上述工作后的10 分钟内将办理情况通过电话、短信等形式告知报案人,受托方应按上述时限要求到达查勘现场;

    (五)查勘人员如因恶劣天气、交通阻塞、路途遥远等原因无法按时到达查勘地点的,理赔查勘人员应在上述规定的到达时限内主动与报案人沟通,告知客户并说明情况,向接报案或调度人员告知原因和补救措施。对于确实无法赶赴现场的,应及时给予客户相应处理

意见,以便客户办理索赔相关手续,协商变更查勘现场的时间;

    (六)需要补充查勘现场的事故,应当自首次查勘事故车辆之后 48 小时内联系报案人,协商确定查勘的时间、地点和方式。

    第十五条查勘人员到达现场后,对仍停留在现场的受伤人员、尚处于危险状态的保险标的,应协助客户采取施救、保护措施。对涉及人员伤亡的案件,要告知客户向当地交通管理部门报案。保险公司应当自报案受理之后 72 小时内主动联系报案人,跟访案情。

    第十六条查勘人员到达现场后应主动表明身份,应现场向客户发放相关索赔单证及《保险服务监督卡》(无需现场查勘的事故在客户第一次见面提交理赔资料时发放《保险服务监督卡》),并一次性告知客户索赔所需资料以及索赔程序。第十七条 查勘时不能当场定损的,应与客户约定定损时间和地点。

 

                            第五章  定损

 

    第十八条保险公司应自报案受理或事故查勘完成后 1 日内联系客户,约定对事故车辆损失核定的具体时间。定损应按照公开、公平、公正的原则,准确、合理、快速地核定保险事故的损失,提供定损服务时不得设定必须到指定维修厂或维修点维修等条件。并在以下时限内核定事故车辆的损失项目和金额:

    (一)估损金额在 0.2 万元(含)以内,且损失直观、无需拆检的事故车辆,除客户另有要求外,保险公司应在事故查勘的同时核定损失;

    (二)估损金额 0.2 万元至 1 万元(含)以内的损失,应自约定的日期或事故车辆拆检完成之日起 5 日内核定损失;

    (三)估损金额 1 万元至 5 万元(含)以内的损失,应自约定的日期或事故车辆拆检完成之日起 7 日内核定损失;

    (四)估损金额 5 万元至 10 万元(含)以内的损失,应自约定的日期或事故车辆拆检完成之日起 15 日内核定损失;

    (五)估损金额 10 万元以上的损失,应自约定的日期或事故车辆拆检完成之日起 30 日内核定损失;

(六)事故车辆的损失超过该车实际价值 70%以上;事故车辆涉及特种、稀有和老旧车型的;客户或承修人对估损金额提出异议的;由于客户或承修人原因造成拆检定损延迟的案件,保险公司可与客户另行约定损失核定时限。对复杂案件及存在严重分歧的案件,经双方当事人协商,可聘请第三方共同定损。

对不属于保险责任、应由客户自行承担的损失,应明确告知客户并做好解释工作。

 

                

                  第六章  理赔信息录入

 

    第十九条理赔人员在查勘定损时除采集事故标的车辆及驾驶人员的相关信息外,还应采集三者车及驾驶员相关信息,如三者车行驶证、驾驶证、保单信息等资料。

    第二十条公司在录入理赔信息时,应当按以下要求录入三者车信息:

    (一)三者车损失金额 1 万元以下(含 1 万元)的赔案:车牌号或车架号;

    (二)三者车损失金额 1 万元以上的赔案:车牌号或车架号、驾驶人姓名、驾驶人驾驶证号、车辆查勘人员、车辆定损人员、修理厂名称。

 

 

 

 

                           第七章   车辆维修

 

第二十一条保险公司不得指定修理厂维修车辆,但可向客户推荐具有机动车辆维修管理部门核定的具有相应维修资质的修理厂。保险公司应协助客户对修理价格、质量、工期进行监督,维护客户的合法权益。

 

 

                             第八章  立案

 

    第二十二条报案后三日内在业务系统中进行立案处理。立案要及时、准确,要足额提取未决赔款准备金,立案数据的修改应有规定的程序。对于损失重大、群体伤亡、责任不明确案件,应按公司规定及时立案。

 

                      

                           第九章  资料收集

 

第二十三条客户送达理赔资料,保险公司应有专人负责接收,当场查验索赔单证是否齐全。

对需要到保险公司服务网点提交索赔资料的,若资料齐全的案件,审核无疑义,保险公司应出具回执单证,回执上应注明公司接收人、接收时间、咨询电话等。

对索赔单证不齐全的案件,保险公司应在收到客户提交的索赔资料后按以下时效一次性告知客户应补充的资料:

    (一)对不涉及人伤的理赔案件在1日内通知;

    (二)涉及人身伤亡或情形特别复杂的理赔案件在5日内通知。

    第二十四条保险公司应当自初次收到索赔请求及有关证明和资料、或再次收到客户补充提供的证明和资料之日起,按照以下时限要求核定是否属于保险责任,并将结果通知被保险人或其委托人:

    (一)仅涉及保险车辆损失的理赔案件在3日内核定;

    (二)涉及其它财产损失和涉及人身伤亡的理赔案件在10日内核定;

    (三)情形特别复杂的理赔案件在 30 日内核定。

    第二十五条对于核定不属于保险责任的理赔案件,保险公司应当自核定之日起3日发出拒赔通知书,并说明理由。

 

                   第十章  理算核赔及赔款支付

 

    第二十六条对索赔资料齐全、无异议的案件,及时完成理算工作,理算结果准确合理。

    第二十七条对于核定属于保险责任的理赔案件,保险公司应当依据保险合同与客户协商赔偿金额。索赔资料齐全,自与客户达成一致意见并核赔通过之日起,在以下时限内向银行发出支付赔款的转账指令。

    (一)赔偿金额在0.2万元(含)以内的,在1个工作日内通知支付;

    (二)赔偿金额在0.2-1万元(含)的,在3个工作日内通知支付;

    (三)赔偿金额在1-5万元(含)的,在5个工作日内通知支付;

    (四)赔偿金额在5-10万元(含)的,在7个工作日内通知支付;

    (五)赔偿金额在10万元以上的,在10个工作日内通知支付。

第二十八条对于核定属于保险责任,但赔偿金额不能确定的理赔案件,保险公司应当自收到赔偿请求及有关证明和资料之日起60日内,根据已有证明和资料可确定的数额先予支付。保险公司最终确定赔偿保险金的数额后,应当支付相应的差额。

第二十九条 如发生争议,应做好解释工作并明确告知解决争议的方法和途径。

 

                第十一章   客户回访及投诉处理

 

    第三十条保险公司应当建立车险理赔客户满意度回访制度,并在结案支付赔款后的 15 日内,以适当的方式对客户进行回访。回访比例不低于 50%,相关回访记录应妥善保存。

    第三十一条建立投诉、信访处理机制,设立专门的客户服务部门或者咨询投诉岗位,向社会公布车险理赔投诉电话,接受社会监督。

第三十二条保险公司应当设专职人员负责受理客户投诉工作。建立客户投诉登记台帐或投诉处理系统,台帐或投诉处理系统内容包括但不限于:投诉编号、投诉日期、投诉人、投诉人联系方式、被投诉人、涉及保单/赔案号、投诉原因、投诉具体内容、处理结果、投诉处理时效、答复客户日期等。

对保险监管部门或行业协会转办的投诉事项,不推诿、敷衍、拖延、弄虚作假,由公司分管领导负责督办,公司应在 3 日内作出处理意见并反馈。

上门投诉的客户,有专人负责接待,尽最大努力即时解决。无法即时解决的,明确答复时限。

    第三十三条各保险公司应热情接待、妥善处理客户电话、函件或上门投诉,投诉受理后应立即安排调查、取证,3 日内作出处理意见,通知投诉人,并做好登记。处理决定应当区别情况,在下列时限内完成:

    (一)对于事实清楚、争议情况简单的理赔服务投诉,保险公司应当自受理之日起 10 日内作出处理决定并告知投诉人;

    (二)对于其它情形的理赔服务投诉,保险公司应当自受理之日起 30 日内作出处理决定并告知投诉人。情况复杂的,经本单位保险消费投诉处理工作责任人批准,可以延长处理期限,但延长期限不得超过 30 日,并指定联系人,告知投诉人延长期限的理由及定期向投

诉客户通报说明处置进程。

 

 

                           第十二章   附则

 

    第三十四条受保险公司委托进行查勘、估损等理赔活动的保险中介机构,参照本《标准》执行。

第三十五条查勘、估损等理赔服务委托保险中介机构的保险公司,应当与保险中介机构签订相关协议,协议中应对中介机构满足本《标准》有关规定提出要求。

第三十六条本《标准》向社会公布实施,并接受社会监督。对未严格按本标准履行的保险公司,或在工作中违反职业道德或借工作之便谋取私利的工作人员,客户可向贵州省保险行业协会反映或投诉(投诉电话:08515603048)。

    第三十七条 本《标准》由贵州省保险行业协会保险理赔服务专业委员会负责解释,自印发之日起执行。

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