【案例背景】

2022年10月，被保险人李某在家中突发剧烈胸痛，被紧急送往医院急诊。经心电图检查提示心肌缺血，同时床旁快速检测（POCT）显示肌钙蛋白水平远超正常参考值（达到“有诊断意义的升高”标准），临床诊断为急性心肌梗死，住院治疗后向保险公司申请理赔。

【案例介绍】

保险公司受理理赔时，提出李某的肌钙蛋白检测采用的是床旁快速检测法（POCT），而非其内部审核中默认的“实验室定量检测法”，主张条款虽未明确约定检测方式，但POCT结果“精度不足”，不能作为理赔依据，因此拒赔。李某遂向监管部门投诉并向法院提起诉讼。

法院审理认为，急性心肌梗死的临床诊断核心是“肌钙蛋白有诊断意义的升高”，这是医学共识；保险条款仅约定该指标升高为理赔条件，未限定检测方式，应遵循“不利于格式条款提供方”的解释原则。床旁快速检测作为急诊常用手段，其结果符合医学诊断标准，即满足理赔条件，最终判决保险公司全额赔付。

【风险提示】

1.关注条款核心标准

投保时重点查看疾病诊断的核心指标（如急性心梗中的肌钙蛋白），对未明确的检测方式、流程等，可要求保险公司书面说明，避免模糊表述引发争议。

2.留存完整就医凭证

急诊或住院时，务必保存好诊断证明、检验报告（尤其是肌钙蛋白等关键指标）、病历等材料，确保指标结果符合医学诊断标准，为理赔提供直接依据。

3.理性应对理赔争议

若保险公司以检测方式、流程等非核心理由拒赔，可依据医学常识和《中华人民共和国保险法》中“格式条款解释规则”维权，必要时通过投诉、诉讼等途径主张合法权益。