【案例简介】

2024年12月24日，客户张某因身体不适入院治疗，经检查确诊为“慢性肾脏病5期（终末期肾病）”。根据医生建议，张某次日开始规律性透析治疗，并向保险公司申请重大疾病保险金。保险公司审核后认为，张某确诊时尚未满足保险合同约定的“规律透析满90日”条件，故暂不予赔付，需待2025年3月24日（透析满90日后）方可申请理赔。

【案例分析】

1.条款约定明确：多数重疾险对“终末期肾病”的理赔条件为“规律透析治疗达90日”或“实施了肾脏移植手术”。本案中，保险公司严格依据条款约定，以透析时长作为判定标准，符合行业惯例。

2.疾病严重程度的客观衡量：终末期肾病需长期治疗，设定90天观察期是为排除临时性、可逆性肾脏损伤，确保理赔针对符合“重大疾病”标准的患者。

3.合同条款差异需注意：部分重疾险可能将终末期肾病列为“轻症”或缩短透析期要求，投保时应重点对比。

【风险提示】

1.投保前细读条款：重疾险并非“确诊即赔”，不同疾病对应不同理赔条件（如手术、特定治疗期限等），需重点关注条款中“疾病定义”及“理赔标准”。

2.关注时间节点：部分疾病存在“观察期”“治疗期”要求，如终末期肾病、脑中风后遗症等，未达时长可能影响理赔。

3.提前规划风险缺口：治疗初期费用压力大，可通过搭配医疗险、津贴险等覆盖透析等待期内的支出，避免保障空窗。