【案例简介】

陆女士在保险公司为自己购买了一份医疗险。2023年7月，陆女士因社区获得性肺炎需要到某社区医院住院治疗，在就诊前其拨打了保险代理人的电话，代理人立即为其联系保险公司客服热线，经了解，陆女士要去的某社区医院不符合保险公司定点医院的要求，建议其前往保险公司认可的医院治疗，否则将会影响理赔。但陆女士认为某社区医院就诊快，坚持要在某社区医院就医。

2023年10月，陆女士带着资料到保险公司柜面申请理赔，经公司审核发现陆女士治疗的医院非公司定点医院，且当时就医情形不属于紧急情况，故做出拒赔决定。

【案例分析】

根据《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释(三)》第二十条规定，保险合同约定被保险人应当在指定定点医院就医，保险人以被保险人未在指定定点医院就医为由拒绝给付保险金的，人民法院应予支持，但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。

本案中陆女士所患疾病不属于紧急治疗范畴，且在就医前已知悉保险公司对定点医院的要求，仍坚持到非定点医院治疗导致拒赔，未享受到保险保障作用。

【风险提示】

保险公司订立保险合同时，对于医院等级要求均会做明确的说明，消费者在购买保险时要仔细阅读保险条款。非紧急情况下如需就诊，可及时拨打保险公司官方客服热线报案并确定医院是否符合条款约定，若不符条款约定，请根据客服建议及时转院治疗，避免后期无法理赔的情形。