【案例介绍】

2019年9月陈先生在朋友的介绍下在某保险公司为自己投保了一份医疗险。2022年3月23日，陈先生因高坠伤致足跟肿痛，活动受限4小时入院，入院后诊断为“右侧跟骨粉碎性骨折”。

接报案以后，工作人员联系陈先生，了解到陈先生是在工地上受伤的，单位为其投保了工伤保险，因此陈先生要先申请工伤保险。

2022年5月，工作人员联系陈先生提交理赔资料申请理赔，陈先生以工伤保险尚未报销为由，未提出申请。后续工作人员也多次联系陈先生递交申请材料，但陈先生均未提起理赔申请。

2023年8月，陈先生携带医疗材料，向保险公司申请理赔，其提供了一张账单金额22991.96元的医疗发票，该发票工伤保险报销了21871.12元，陈先生个人支付1120.84元。经保险公司审核，按照合同约定，赔付陈先生实际支付部分的80%，共计赔付医疗保险金896.67元。

陈先生当即表示对此次理赔的申请赔付结果不能理解，要求公司按照发票金额进行比例审核。

【案例分析】

《中华人民共和国保险法》司法解释三第十八条，保险人给付费用补偿型的医疗费用保险金时，主张扣减被保险人从公费医疗或者社会医疗保险取得的赔偿金额的，应当证明该保险产品在厘定医疗费用保险费率时已经将公费医疗或者社会医疗保险部分相应扣除，并按照扣减后的标准收取保险费。

本案中，陈先生购买的是有医保才能购买的医疗险产品，条款中约定了费用补偿型医疗保险存在损失补偿原则。保单中明确保险公司在本合同保险责任范围内给付各项医疗费用保险金，但若被保险人已从其他途径（包括但不限于社会医疗保险、公费医疗、工作单位、本公司在内的任何保险机构）获得医疗费用补偿，对于被保险人发生的各项保险责任范围内的合理医疗费用，本公司在扣除被保险人已从其他途径获得的补偿后，对于剩余部分医疗费用根据本合同约定给付各项医疗费用保险金，但各项医疗费用保险金的累计给付金额以各项医疗费用保险金额为限。即本案被保人实际承担的费用仅为陈先生实际支付的80%，故以此进行审核结案。

【案例启示】

费用补偿型医疗保险适用损失补偿原则，因意外或者疾病产生的医疗费，不管门诊还是住院，不会获得额外利益。